Psychoterapie

23.01. 2012

Prof.PhDr.Stanislav Kratochvíl,CSc.,definuje pojem psychoterapie jako léčebné působení na nemoc,poruchu nebo anomálii psychologickými prostředky. K těm řadí především slovo,dále pohyb včetně mimiky a pantomimiky,hudbu,výtvarné vyjadřování a další,případně jejich kombinaci. Formou se psychoterapie dělí na individuální,skupinovou a komunitní. Psychoterapie má interdisciplinární rozsah – kromě medicíny,kde se uplatňuje především v psychiatrii,ale i v jiných oborech včetně stomatologie,má své působení ve školství (např. Pedagogicko-psychologické poradny),sociální problematice (Poradny pro manželství a mezilidské vztahy),penitenciálrní a postpenitenciární péči i jinde. 

Vyjdeme-li ze zjednodušeného základního členění fungování lidské psychiky na tři úrovně (podtext,prožitek,projev),můžeme analogicky rozdělit psychoterapeutické přístupy z hlediska ovlivňování jednotlivých úrovní na přístupy paychoanalytické (dynamické,odkrývací), zabývající se nevědomým podtextem,dále přístupy interpersonální,zabývající se úrovní prožitku a konečně přístupy kognitivně-behaviorální (nácvikové),zabývající se projevem.

Specifické postavení mají přístupy hypnosugestivní,které se mohou zabývat všemi uvedenými úrovněmi (např.hypnoanalýza) či přístupy využívající uměle navozených změn stavu vědomí (tzv.holotropní dýchání).

Z hlediska historického vývoje můžeme dělit psychoterapii na předvědeckou a vědeckou.První lze vystopovat ve vývoji lidstva od nepaměti; jde zejména hypnosugestivní postupy, často spojené s konzumací psychotropních látek.Vědecké období začíná psychoanalýzou.Psychoanalýza a psychologie nevědomí

Od věků padala jablka na zem a až Isaac Newton popsal fenomén gravitace.Od věků se lidé trápili a až Sigmund Freud popsal fenomén nevědomí.

Sigmund Freud se narodil v Příboře roku 1856 v rodině chudého židovského obchodníka.Asi ve třech letech jeho věku se rodina přestěhovala do Vídně.Po studiu medicíny pracoval ve Fyziologickém institutu.Pro nemožnost akademické dráhy vzhledem k původu přešel do Všeobecné nemocnice,kde m.j.zastával místo primáře na neurologii.Po stáži ve Francii u Charcota si otevřel soukromou praxi pro nervově nemocné a v terapii používal především hypnózu a sugesci.Postupně objevoval principy katarze,asociací a klíčový pojem přenosu.

Po prodělané autoanalýze napsal Výklad snů,který je považován za první skutečně psychoanalytickou práci.Kniha vyšla v r.1900 a proto bylo později dvacáté století nazváno stoletím psychoanalýzy.V té době Freud formuloval tzv.topografický model – vědomí,předvědomí a nevědomí.Koncept předvědomí již dnes není mimo ortodoxní freudovskou analýzu rutinně používán.Současně formuloval hledisko dynamické – toto označení se stalo synonymem analytického přístupu.sem patří pojmy libido-označení energie sexuální a méně známé destrudo-energie agresivní.Dalším rozpracováním jsou pojmy Eros a  Thanatos, a zejména dodnes platný koncept konfliktu principu slasti a principu reality.Principem slasti se rozumí vyhovění v původním pojetí pudovým,dnes iracionálním tendencím,naopak principem reality se rozumí vyhovění tendencím racionálním.Následně Freud formuluje pojem pro klasickou analýzu stěžejní : oidipský komplex.Jde o přání malého chlapce mít sexuální styk s matkou,zcela si ji přivlastnit a zbavit se otce, i v podobě přání, aby zemřel.Konflikty pramenící z tohoto komplexu považovala klasická analýza za základ neuróz.Analogicky byl pro opačné pohlaví formulován komplex Elektřin.Sem také patří pojem kastrační úzkosti.Vyvrcholením Freudovy objevitelské činnosti je tzv.strukturální model : Superego,Ego a Id.Id je pojímáno jako pudová oblast nevědomí,s důrazem na sexualitu.Ego je pak strukturou,skrze níž si jedinec uvědomuje sám sebe a vchází do kontaktu s okolím;Ego je v klasickém pojetí prostředníkem mezi působením Id a Superega,které je definováno jako zvnitřněný soubor norem,zákazů,příkazů a nařízení.

Jeho smyslem je umožnění existence jedince ve společenství.Po celou dobu Freud žil a pracoval ve Vídni; tuto opustil se svou rodinou až po anschlussu v červnu 1938,což mu umožnil jeho světový věhlas.Již tehdy trpěl pokročilou rakovinou čelisti a zemřel v Londýně v září 1938.Freud byl zakladatelem Mezinárodní psychoanalytické společnosti (IPA),která dosud existuje jako významná instituce ovlivňující především vzdělávání.Nedlouho po formulaci základních principů psychoanalýzy se od Freuda a jeho následovníků oddělili dva jeho žáci,kteří založili dodnes významné psychoterapeutické školy – Alfred Adler školu individuální psychologie a Carl Gustav Jung školu analytické psychologie.

Adler odmítal oidipský komplex a soustředil se na sociální aspekty duševního života.Pracoval hodně s pojmem smyslu života.C.G.Jung zavedl techniku asociačního experimentu a zavedl pojem duševního komplexu.Je známa jeho typologie dělící lidi na extroverty a introverty; na rozdíl od Freuda předpokládal existenci nevědomí kolektivního.K dalším klíčovým pojmům Jungovy psychologie patří Animus a Anima,což je v podstatě analogie principů Jin a Jang, a zejména pojem archetypů, o nichž předpokládal,že jsou to vrozené obsahy motivů mytologické povahy.Zde je třeba říci,že na rozdíl od Freuda,který šel tak daleko,že označil náboženství za kolektivní neurozu a Mojžíše ze Egypťana,Jung jako syn evangelického faráře měl velmi blízko nejen k víře,ale i k mystice až parapsychologii.K přímým pokračovatelům ve Freudově díle patřila jeho dcera Anna Freudová,která v roce 1936 vydala stěžejní dílo Ego a mechanismy obrany,ve kterém formulovala pojmy popření,vytěsnění,racionalizace,projekce,introjekce,sublimace,kompenzace,reaktivní výtvor.K nim byly později přidány pojmy somatizace a disociace (splitting).K výraznému rozvoji nejen psychoanalýzy,ale psychoterapie vůbec došlo po druhé světové válce.Ke klíčovým krokům docházelo zejména ve Velké Británii; zemí zaslíbenou se ale staly USA,kde obrovská poptávka spolu s neexistencí psychofarmak způsobily až masové rozšíření psychoanalýzy a průnik psychoanalytických pojmů do běžného života.Toto období se nazývá egopsychologické. Hlavními představiteli byli H.Hartmann (kniha Ego psychologie a problém adaptace vydaná ještě před válkou předznamenala další vývoj),Donald Winnicot,který v knize Lidská přirozenost pokročil od teorie pudů k teorii Ega v moderním pojetí a Melanie Kleinová, s jejímž jménem je spojena teorie objektních vztahů.Dlužno říci,že poznatky oné doby nevycházely jen ze zobecňování empirických faktů zjištěných v procesu terapie,nýbrž i ze široce založených pozorovatelských studií.Melanie Kleinová spolu s Margaret Mahlerovou,Edith Jacobsonovou a dalšími posunula psychoanalyticky pojatou vývojovou psychologii prakticky až k nule,tedy k porodu.Nabízí se vysvětlení,že se zde musela spojit erudice vědkyň s nepřenosnou zkušeností matek,aby k tomu mohlo dojít.

Zatím poslední velkou psychoanalytickou teorií je Self – psychologie Heinze Kohuta.Kohut se narodil r.1913,jako mnozí emigroval před nacismem do USA,kde v sedmdesátých letech vychází jeho stěžejní práce Analýza Self,Hledání Self a zejména Obnova Self ( v originále The Restoration of the Self).Pojem Self je klíčový pro pochopení osobnostní struktury jedince i jeho psychického vývoje.Sám Kohut definuje Self jako „ obsah mentálních aparátů,blízký zkušenosti“; Jacobsonová jako „totalitu vědomé i nevědomé psychofyzické reprezentace“.Já osobně chápu Self jako jádro osobnosti,jako východisko sebepojetí.Dá se též použít příměr k tzv.ježku v ikebaně – na jeho stabilitě a pevnosti závisí to,jak mnoho květin (vlastností) bude moci být použito,aniž by výsledný výtvor kolísal či se dokonce překotil.Není bez zajímavosti,že psychologie Self byla vyvozena zejména z poznatků práce s tzv.hraničními pacienty,tedy nikoli klasickými neurotiky,nýbrž pacienty s těžištěm problematiky v oblasti osobnostní dispozice.Z hlediska klasické psychoanalýzy jde o problematiku narcismu.Tento pojem byl Freudem formulován jako libidinosní obsazení sebereprezantace (v originále Selbstreprezentanz).Z poznatků o problematice poruch vázaných na tzv.nukleární Self dovodil Kohut klíčové formulace vývojové psychologie pro nejranější období konstituce osobnosti :

„Postoj matky ovlivňuje vnitřních prožitků,které hrají rozhodující roli v dalším vývoji dítěte ..

proto dítě radostný a hrdý rodičovský postoj,resp.nedostatek zájmu rodiče,prožívá – a tento aspekt interakce rodič-dítě je často rozhodující – jako akceptaci,resp.zavržení svého pokusně ustaveného,ale ještě zranitelného kreativně-produktivně-aktivního Self .. Self, na něž není uspokojivým způsobem reagováno,není schopno proměnit svou archaickou grandiositu a své archaické přání splynout s omnipotentním selfobjektem ve spolehlivou sebeúctu,reálné ambice a dosažitelné ideály ..“.

Aktuální současnost,jak píše Kocourek,se pokouší vytvářet prostor pro sjednocení a sblížení řady uvedených přístupů a teorií.Od Freudovy doby uplynulo sto lety,vývoj oboru šel dál a některé postuláty byly opuštěny,jiné naopak zůstávají základními pilíři psychologie

a psychopatologie.Zajímavým příspěvkem poslední doby je teorie tzv. attachmentu (přimknutí) formulovaná Johnem Bowlbym a Mary Mainovou.Dle nich je attachment vrozený systém v mozku,který se vyvíjí způsobem ovlivňujícím a organizujícím motivační,emoční

a paměťové struktury ve vztahu k významným pečujícím osobám (v jiné terminologii tzv.referenčním autoritám.Vede dítě k vyhledávání blízkosti rodičů a navazování komunikace s nimi a tím zvyšuje jeho šance na přežití.Attachment je ovšem pojímán jako proces oboustranný, jako interakce.

Další psychoterapeutické směry :

Přechodem od psychoanalýzy k interpersonálním přístupům je existenciální psychoterapie, která vychází z filosofie existencialismu (E.Husserl,M.Heidegger,S.Kierkegaard,J.P.Sartre) a jejími zakladateli jsou Ludwig Binswanger a Medard Boss.Základním pojmem je tzv. bytí ve světě,tedy obdoba vztahu jedince a společenství.Variantou je logoterapie spojená se jménem Viktora Frankla,který přežil pobyt v Terezíně a Osvětimi a založil svůj terapeutický přístup na hledání smyslu života.

Základním interpersonálním přístupem je terapie zaměřená na člověka,spojená se jménem Carla Rogerse.Ten formuloval jako základní motivační sílu tendenci k aktualizaci,kterou definoval jako vrozený sklon  organismu k rozvoji všech svých kapacit tak,aby sloužily k setrvání či zkvalitnění organismu.Vyzdvihoval potřebu pozitivního hodnocení Ega,tedy pozitivní zpětné vazby.Základem terapeutického vztahu je pro Rogerse nepodmíněné pozitivní ocenění a cílená empatie.

Gestalt terapie má svého zakladatele v osobě Fritze Perlse,který byl původně analyzandem

Wilhelma Reicha,jednoho z prvních psychoanalytiků – Freudových současníků.Svůj přístup založil na předpokladu existence procesu dosahování úplnosti našich potřeb cestou vytváření celků – tvarů (německy tvar=Gestalt).Základním požadavkem na klienta je zůstat v pozici zde a nyní,klíčovým prvkem terapie je katarze.

Do skupiny interpersonálních přístupů je řazena i transakční analýza Ericha Berneho,která pracuje se základními pojmy Rodič,Dospělý a Dítě,což je analogické Freudově strukturálnímu pojetí (Nadjá,Já a Ono).Berne analyzuje transakci (komunikaci) mezi jedinci z hlediska výskytu komunikačních strategií založených na převaze jednoho ze tří základních prvků .

Jedním z nejrozšířenějších je v současnosti přístup kognitivně behaviorální,založený na psychologii učení.Je to přístup pracující s vědomím,vůlí a racionalitou.Je zaměřen především na rovinu projevu,tedy na zvládnutí reality a ovládnutí chování,která má psychopatologický korelát.V terapii je klíčovým pojmem vytvoření nácvikového vzorce,nejčastějšími postupy jsou systematická desenzitizace a nácvik asertivity.

Systemické pojetí vychází z teorie systémů a klade důraz na sociální kontext jedince.Terapeutické procesy se zabývají zejména zvyšování vědomí,dále přeznačení či změna rámce.Virginie Satirová pracovala hodně s katarzí,Jay Haley s protipodmiňováním.

Prakticky od počátku psychoanalýzy existovala tendence k integraci dalších psychoterapeutických postupů.Již Freud mluvil o „míšení ryzího zlata analýzy s mědí sugesce“.Práce na teoretické integraci dosud známých terap.přístupů vedla k vytvoření pojmu transteoretické terapie.Jejím cílem je vytvoření teorie psychoterapie vyššího řádu, uznávajícího jak jednotu,tak komplexnost dosavadní psychoterapie.Terapeutický proces pracuje se stadiemi prekontemplace,přípravy,kontemplace a ukončení (stabilizace).Jiný popis terapeutického procesu hovoří o fázích zvyšování vědomí spolu s přehodnocením okolí.,dále přehodnocení sebe,sebeosvobození a protipodmiňování-ovládání procesů a následků.

Závěrem uvádím svou vlastní představu psychického vývoje jedince,která vychází především z poznatků Kohutovy Self – psychologie a z Mahlerové konceptu separace-individuace.

Člověku je vrozená tendence k dosažení horizontality,tedy autonomie.Tato samotná tendence k dosažení tohoto cíle nestačí,je nutné její potvrzování referenčními autoritami

( a dalšími,včetně přenosových).Toto potvrzování musí být v potřebné míře v podobě pozitivní zpětné vazby vzhledem k dosažení příslušného stupně vývoje,tedy uznání tohoto stupně tím,že je autoritami poskytnuta příslušná míra autonomie vyvíjejícího se jedince.Tímto procesem se má dosáhnout toho,aby se jedinec vyvinul v dospělého,tedy dospěvšího do stadia,kdy je schopen být v rámci systému nezávislý,horizontálně postavený vůči všem ostatním takovým jedincům,schopen se v rámci systému postarat o sebe a dále o ty,kteří se ještě (nebo už) o sebe postarat nemohou.

Prvotním stavem novorozence (úvahy o prenatální psychologii nechávám povolanějším) je absolutní vertikalita v pozici podřízenosti,tedy absolutní závislost na péči okolí.Vývoj k horizontalitě samozřejmě nejde lineárně,nýbrž sleduje empiricky známé vývojové fáze. Klíčovou roli hrají zpětné vazby autorit;tyto informace jsou podle toho,nakolik jsou či nejsou v souladu se základní vývojovou tendencí (výše), zvnitřňovány a v jejich důsledku se stabilizuje Self,vytvářejí se základní a odvozené osobnostní rysy,včetně tzv. patogenních přesvědčení .(Patogenní přesvědčení jsou zvnitřněné obsahy,které jsou inkongruentní s požadavky základní vývojové tendence; jejich existence je zdrojem intrapsychických konfliktů,které se mohou manifestovat zjevnou symptomatikou.)

Informace adresované vyvíjejícímu se jedinci jsou autoritami předávány zčásti vědomě, cíleně a účelově; zčásti nevědomě.Může se tedy stát,že dochází k nesouladu informací předávaných touž autoritou,přičemž adresátem jsou přijímány stejně,neboť pocházejí od autority.I tento jev může vést k manifestní patologii v budoucnu.

MUDr.Jiří Berka

www.medihelp.cz

Seznam literatury :
Kocourek, J. : Horizonty psychoanalýzy. Praha,Psychoanalytické nakladatelství, 1992.
Mikota, V, : O ovlivňování duševních chorob. Praha,Psychoanalytické nakladatelství,1995.
Prochaska, J.O., Norcross, J.C. : Psychoterapeutické systémy. Praha,Grada Publishing 1999.
Vymětal, J. : Lékařská psychologie. Praha,Portál, 2003.