Psychicky alterovaný dětský pacient

22.09. 2010

Jedna z možných definic lékařské psychologie (Vymětal, Lékařská psychologie) užívá k charakteristice oboru následujících bodů:

Lékařská psychologie se zabývá lidskou psychikou v situaci ohrožení zdraví člověka. Poznatky lékařské psychologie nacházejí uplatnění při :

1/ vytváření dobrého pracovního společenství mezi zdravotníkem, pacientem a jeho blízkými.

2/ regulaci akutního psychického stavu

3/ průběžné psychologické péči

4/ psychoterapeutickém působení – navozování dlouhodobých změn v osobnosti a chování pacienta.

Pro zahájení vlastního obsahu našeho setkání Vás nyní prosím, abyste si těchto několik bodů ještě jednou sami přečetli a zkusili si každý představit, co by to mohlo konkrétně znamenat v situaci vaší budoucí lékařské praxe. … pak by mě zajímalo, kolik z vás si představovalo situace v praxi s dětským a kolik s dospělým pacientem. Opakovaně jsem se setkával s tím, že problematika dětského pacienta ve všech oborech byla i odborníky v praxi vnímána jako jakýsi apendix hlavního oboru věnujícího se dospělému pacientovi. Výjimkou je snad jen pediatrie.

Ad 1/ Z tohoto hlediska k prvním bodu definice : Budeme-li pojednávat o dětském pacientovi v péči kteréhokoli medicínského oboru, je komunikace s rodinou primární. Nejde o komunikaci s pacientem a navíc rodinou, ale rodina s nemocným dítětem je sama tím OBJEKTEM péče.

Ad 2/ Učebnicová definice vytváří opět zaběhlou představu dospělého pacienta, v důsledku nemoci trpícího např. silnou bolestí, omezením tělesné funkce, které navozuje u pac. strach (nezůstane mi to?, není to příznak blížící se smrti? apod.), úzkost s doprovodem celé škály vegetativních příznaků, při déletrvajících potížích spojených s omezením aktivity až deprese.

Postoj dítěte k nemoci je ovlivněn mnoha vývojovými faktory, obrannými mechanismy i aplikací projektivních faktorů v rodině. Není vzácností vidět klidně i divoce si hrající dítě, které je hospitalisováno s vážnou nemocí, jenom v té chvíli netrpící silnou bolestí. Nositelem obav, úzkostí, depresivity jsou rodiče, a další pečující osoby, někdy i zdravotníci. Svým chováním k dítěti mohou jeho psychické problémy zvyšovat, nebo snižovat.

Zatímco u dospělého pacienta je zdravotník primárně ten, který může pomoci, poskytnout úlevu, u dítěte jsme to často právě my, zdravotníci, kdo bolest způsobují. Jsme objektem strachu, hněvu, odporu a vyhýbání. Je důležité, abychom sami uměli přijmout i tuto roli, když je to nutné, a uměli činit tak, aby to bylo nutné co nejméně.

Ad3/ objektem průběžné psychologické péče by opět měla být celá rodina. I forma kvalifikované edukace zohledňující úroveň kognitivních schopností dítěte a dospělého je výhodnější alespoň částečně s celou rodinou, nebo alespoň s matkou. S výhodou zde může být použito externalisace, která zvl. u ml. dětí, předškolního a ml. školního věku umožňuje využívat terapie hrou a

arteterapeutických prvků. V první fázi je ve spolupráce s celou rodinou symptom označen jako problém, identifikován, zobrazen například kresbou nebo modelováním, v další fázi jsou demonstrovány postoje jednotlivých členů rodiny k problému, jsou označeny možnosti, jak je možno problém umenšovat, co proti němu dělat, terapeut akcentuje zvláště postupy vedoucí ke vzájemné spolupráci. V efektu dochází k ulehčení, když je problém oddělen od postižené osoby, pacienta, je posílena spolupráce uvnitř. Rodiny i s odborníky mimo rodinu.

Ad 4/ Nelze očekávat trvalejší změny u pacienta – dítěte bez toho, že by zároveň nebo předtím došlo ke změnám v rodinném systému.

Např.: úzkostná matka s nadměrnou péčí o dítě. Vyhledáváním symptomů, vyžadováním vyšetření a léčby vytvoří u dítěte stereotyp sebeprožívání jako bezmocného, trvale ohroženého. Pozornost a péče matky znamená, že jsem nemocen. Kdybych nemocen nebyl, přišel bych o pozornost a péči matky. Citová komunikace matka-dítě se omezila na péči o nemocného a převzala na sebe úlohu jiných forem komunikace, až nakonec o se mezi nimi o ničem jiném nekomunikuje. V takovém případě bychom mimochodem s mechanicky aplikovanou technikou edukace s externalisací nic nezmohli; dítě s matkou by se pravděpodobně spojilo do obrany, protože hledat zde problém v komunikaci by bylo hledání něčeho, co tam ani matka ani dítě nevidí.

Dyáda matka-dítě jeví známky nestabilního sebepoškozujícího se systému. Uplatňuje se zde positivní zpětná vazba, která je neslučitelná s živým systémem. Jak může docházet k vytvoření takového systému, k tomu se vrátíme za chvíli. Odpověď na otázku, jak změnit tento systém směrem ke stabilitě musíme hledat mimo něj. Stojí za to položit si otázku,jaký význam nebo jakou funkci mohou symptomy nebo nemoc samotná nést pro dyádu jako celek i pro jednotlivé její členy. Můžeme pak například dojít k tomu, že nemoc a její neustálé posilování je výsledkem snahy zabránit rozpadu rodiny, je třeba prostředkem, která brání odchodu partnera matky od rodiny. Může mít i funkci trestu okolí, poutání pozornosti, posilování vědomí vlastního významu a sebehodnocení u matky, když v jiných oblastech došlo ke zklamání. V neuplné rodině tvořené pouze matkou a dítětem může nakonec kontakt s lékařem sehrávat i roli náhrady za absentující vztah matky s partnerem. Lékař je nevědomě dosazován do postavy mužské autority a setkává-li se toto matčino chování s nedostatečně zkušeným a poučeným terénem osobnosti lékaře, přizpůsobuje se mu. Nemoc dítěte pak hraje nezastupitelnou roli v naplňování přenosového a protipřenosového vztahu. Dítě se nemůže uzdravit.

Postup v tomto případě : Po rozpoznání funkce nemoci v životě rodiny je vhodné, když označíme problémy, které patří někomu jinému než dítěti a břemeno nemoci a nepohody se rozděluje do několika dílčích problémů. Matka například řeší své problémy se svým terapeutem, s partnerem v partnerské poradně atd.

Pohybujeme se, upozorňuji, na úrovni nevědomých motivací, za jeho hranici bychom se dostali k fenomenům předstírání, simulace a zvláštního syndromu – Münchhausen by proxy.

K posunu prostého významu nemoci kontaminací jinými problémy samotného pacienta či jeho blízkých tak, že se nemoc stává neřešitelnou, dochází již uplatněním různých způsobů vnímání fenomenu nemoci. Základní způsoby percepce nemoci jsou tyto :

nemoc jako nepřítel/ pacient má tendencí s ní bojovat, odmítat ji, klást si otázky – „jak to, že já“. Tento postoj může být výhodný při akutních poruchách, může posilovat spolupráci se zdravotníkem. Pokud však nemoc trvá, posilují se paranoidní reakce /nejsem léčen správně, když nemoc neustupuje…/, dochází ke zbytečným změnám lékařů, léčitelů.
Nemoc jako ztráta/ nebezpečná percepce v krizových životních obdobích, kdy člověk sám sebe přehodnocuje – adolescence. Ztráta motivace, zájmů, nebezpečí suicidálního jednání.
Nemoc jako zisk/ nemoc zbavuje nevyhovující sociální role, přináší úlevu. Nechci být nemocen ani zdráv. Vnitřní konflikt vedoucí až k dissociativním poruchám. Nutná psychoterapie s rozkrytím motivů a neadekvátních reakcí na zátěž.
Nemoc jako trest/ spravedlivý, vede k depresi, pocitům viny, pasivitě. Nespravedlivý vede k pokusům o vzpouru /včetně sabotování léčby/, střídání nálad, hostilita.
Nemoc jako strategie/ poutání pozornosti, zvyšování vlastního sebevědomí, tyranisování okolí.

V případě načrtnutém před chvílí by byl splněn poslední bod. Nemoc posloužila jako strategie při řešení problému někoho úplně jiného, než je pacient, i když pacient sám jaksi nevědomě při tomto procesu „spolupracuje“.

Vše, co bylo výše popsáno, všechny procesy, které mohou komplikovat jak diagnostiku, tak léčbu, nepředpokládají nijak psychicky alterovaného dětského pacienta nebo rodiče. Je však přirozené, že dítě s psychickým hendikepem, ať už duševní poruchou nebo poruchou vývoje, bude náchylnější k vytváření kolisních vztahů a bludných kruhů při procesu léčby. Rodina s psychicky hendikepovaným dítětem, je rodina vystavená dlouhodobé zátěži. V jejím fungování můžeme častěji najít jevy, které vyžadují zvýšenou pozornost při péči o jejího nemocného člena.

Specifika u kontaktu s dětským pacientem u některých psychických poruch

Mentální retardace

U dítěte nelze počítat s pochopením a vhledem do problematiky diagnostických a terapeutických postupů; je nutno akceptovat jeho nezralost vzhledem k věku podle stupně závažnosti mentální retardace. V minulosti mezi laiky rozšířený pohled na mentálně retardované jedince jako na osoby, které s omezením rozumových schopností a vědomostí jsou omezené i v emoční oblasti a netrpí tak jako „normální jedinec“ je již snad minulostí. Kontakt s pacientem při nutných lékařských a ošetřovatelských úkonech významně usnadňuje dovednosti navázat s těmito pacienty kontakt. Pokud si to nevyžaduje akutnost situace, ponecháváme pac. čas seznámit se prostředím, navážeme s ním rozhovor. V řeči se vyhýbáme složitějším a pro pacienta neznámým slovům, hovoříme v kratších větách, necháme pacienta opakovat jeho slovy, podporujeme a chválíme jeho projev. Vysvětlujeme, co budeme provádět, někdy s výhodou můžeme použít loutku na předvedení úkonu. U jednoznačně bolestivých úkonů omezíme jejich délku. I při nich držíme s pacientem verbální kontakt. Po úkonu positivně hodnotíme pacienta. Nebojme se chválit ani odměňovat.

Nevhodně proběhlý kontakt může ztěžovat práci nejen nám, ale i zdravotníkům při příštích kontaktech.

Při kontaktu s rodičem, který bývá při zákroku samotném nebo jeho plánování pamatujme na to, že posílení úzkosti rodiče se okamžitě přenáší i na dítě.

Mentálně retardovaní pacienti bývají někdy i medikováni pro přidružené poruchy chování. Při medikaci neuroleptiky je nutno počítat s jejich modifikujícím vlivem na bolest.

Fobické a úzkostné poruchy

U tohoto typu poruch, kam patří specifické fobie, agorafobie, sociální fobie, generalisovaná úzkostná porucha aj., ale i u obsedantně kompulsivní poruchy musíme počítat s celkově zvýšenou hladinou úzkosti. V dětském věku je nejčastěji v anxiosních prožitcích přítomen moment separační úzkosti, proto bývá přítomnost rodiče v ordinaci nutná.

Při plánovaných úkonech můžeme dítě vhodnou formou vzhledem k jeho věku seznámit s postupem, nechat ho podržet vybrané diagnostické pomůcky apod. s mladšími dětmi se vyplatí edukace hrou. S dítětem držíme verbální kontakt i během úkonu, můžeme mít předem domluvené signály, kterými může dítě přerušit úkon (pokud je to možné). Posiluje se tím pocit kompetence dítěte. Nikdy dětem neslibujeme, že „to nebude bolet“, pokud to není pravda. Můžeme ale použít jiná ne tak stresující slova /bude to tlačit, píchne to… apod/.

Přesto dítě v určité fázi narůstající úzkost nemusí zvládnout, byť bylo předem motivováno ke zvládnutí a byla provedena veškerá příprava. Úzkostná reakce může mít navenek podobu obranných pohybů, útěku i agrese vůči lidem i věcem. Je nanejvýš vhodné ponechat si ve vlastní kompetenci ukončení kontaktu s dítětem. Přitom můžeme vzít na vědomí a verbálně označit situaci jako příliš těžkou a ocenit boj dítěte se strachem. Jako úspěšný můžeme před dítětem označit i kontakt, kdy byla splněna jen část úkonů.

Dnes již by nemělo být velkým problémem zaměnit bílý oděv zdravotníka zvláště u dětí, které na něj mají vypěstovanou fobii.

Někdy se nelze vyhnout u extremně úzkostného dítěte medikaci před nutným výkonem. Pak je vhodné krátkodobě působící anxiolytiku typu midazolamu. I tehdy ale po přestálém výkonu dítě za zvládnutí pochválíme. Neboť lék mohl pouze pomoci, ale zvládnout muselo dítě samotné.

Deprese

Deprese jsou v dětském a adolescenčním věku časté. Málá informovanost v odborné veřejnosti o této skutečnosti je zčásti způsobena rozdíly v obraze , který deprese vytváří v dětském věku v porovnání s typickým obrazem deprese v dospělosti.

V předškolním věku se deprese může projevovat krátkými afektivními výbuchy, záchvaty vzteku a pláče, ztrátou zvídavosti a zájmu o hru, poruchami spánku, nesoustředěností, také stížnostmi na somatické problémy, bolesti břicha i hlavy.

Školáci při deprese vykazují střídání agrese s útlumem, sociální maladaptaci (dříve se neobjevujícími konflikty, stažeností v kolektivu), nesoustředěností, únavou, starostlivostí, strach ze zkoušení, regresivní příznaky.

Deprese v adolescenci s sebou přináší sociální fobii, ztrátu zájmů, prudké kolísání nálad, změny homotnost (nejen ztrátu chuti a hubnutí, někdy naopak přejídání a nárůst váhy), tendence k abusu psychotropních látek a alkoholu, vyhledávání riskantních situací i antisociální aktivitu.

Rodiče sice změnu často zaznamenají, ale často se setkáváme s tendencí k bagatelisaci příznaků, příznaky se svádí na pubertu.

Nebezpečí suicidálního chování je značné.

Suicidální chování

V přístupu k pacientovi bezprostředně po sebevražedném pokusu je nutné :

vyhnout se spontánnímu hodnocení jednání, odsudkům, bagatelisaci
brát s reservou autokritiku typu – byla to blbost, už to nikdy neudělám
spíše než klást hned zpočátku otázky po důvodu k jednání, je pro hodnocení charakteru a závažnosti jednání důležité vědět více o okolnostech jednání.
v prvním kontaktu není chybou akceptace pacienta jako toho, kdo má jistě velký problém, ať už jsou okolnosti jednání jakékoli a svědčily by zdánlivě pro jednoznačný demonstrativní charakter suicidálního jednání.

Zvláště u adolescentů se můžeme setkat se zvláštním typem život ohrožujícího jednání využívajícím fenomenu „ruské rulety“ (nebezpečná jízda autem, předávkování léky), kdy jednoznačně sebevražedný úmysl neexplodujeme, ale svým jednáním se adolescent vážně ohrožuje. Část smrtelných úrazů v adolescenci by bylo po přezkoumání možno přeřadit z „kolonky“ nešťastné náhody mezi sebevražedná jednání.

Schizofrenní onemocnění

Pro první ataku schizofrenní poruchy je adolescence zvlášť rizikovým obdobím, i když typický počátek sch. onemocnění je v rané dospělosti.

Nevypočitatelnost chování schizofrenika a jeho vysoká nebezpečnost bývá obecně sice veřejností zpracovanou senzačními zprávami medií spíše přeceňována. V žádném případě však nelze tento fenomén bagatelizovat; pacient pod vlivem positivních příznaků (bludy, halucinace) může se zajisté zachovat zcela nepřiléhavě situaci, proto je zcela na místě v akutní fáze hospitalizace a zvýšený dohled. Léčba bez medikace není u této poruchy myslitelná. Na druhé straně většina konfliktů mezi pacientem s touto poruchou a zdravotním personálem bývá důsledkem nezkušenosti nebo vyčerpanosti a vyhořelosti personálu. Přispívá k tomu fakt., že udržet kvalitní kontakt s pacientem bývá náročné. Jeho percepce reality je narušená. Pocity, že se děje něco nebezpečného, nejistota a doprovodná masivní úzkost tlačí pacientovu psychiku k hledání nějakého vysvětlení. Doplněno tendencí narušeného myšlení k logickým skokům vede pak u pacienta k paranoidním závěrům, které jsou běžným rozhovorem neodklonitelné, nevyvratitelné. Udržet si chladnou hlavu a odstup od pacientových příznaků, ne však od pacienta samotného, jednat v jeho přítomnosti klidně, nepozastavovat se nad bizareriemi jeho projevů. Empatie s pacientem neznamená souhlasit s jeho bludnými závěry. Vyjádření pochybnosti nad jeho paranoidním bludem není to stejné jako ho pacientovi rozmlouvat. Kvalitní akceptující vztah pacienta se zdravotníkem je v akutní fázi významný z krátkodobého i z dlouhodobého hlediska. Krátkodobě zlepšuje pacientovu compliance, spolupráci při léčbě, dlouhodobě přispívá k prevenci relapsu, v očích rodiny snižuje pacientovu stigmatisaci duševní nemocí.

Samostatnou kapitolou jsou pacienti s chronickými formami schizofrenie a s residuální schizofrenií nebo postpsychotickými změnami osobnosti. Ochuzení a oploštění emočního života, ambivalence, ambitendence, hypobulie a apatie pacienta často doslova invalidisují. Přitom nejde o demenci, pacient si svůj stav z větší části uvědomuje. Bližším okolím, rodinou je proto začasté až nepřiměřeně kárán za lenost, nedostatek vůle. Setkáváme se i s případy pacientů vysloveně rodinou týraných.

V případě přítomnosti takového pac. na lékařském ošetření volíme podporující přístup, jednoznačné jasné dotazy, pomoc při formulaci odpovědí. Dopřejeme jim dostatek času na odpovědi, zbytečně je nekonfrontujem,e s vlastní nerozhodností.

Pokud to situace dovoluje, nepodporujeme nesamostatnost a regres, neinfantilisujeme. Klidně můžeme adolescentovi vykat nebo se ho alespoň| zeptat na to, chce-li, abychom mu vykali nebo tykali.

Hyperkinetická porucha

Jinak též adhd, hyperkinetický syndrom, poruchy pozornosti a aktivity, dříve pod „značkou“ LMD. Trpí jím až 20% dětí školního věku. Příznaky zahrnují dekoncentraci pozornosti, netrpělivost, výrazný neklid, impulsivní jednání. Pod vlivem nepříznivého hodnocení okolí se k těmto příznakům přidává postupně i resignovanost na zlepšení výkonu a vylepšení hodnocení, nízké sebehodnocení přejímané z okolí, sociální maladaptace a poruchy chování až predelikventní jednání.

V přístupu je nutná trpělivost, positivní hodnocení. K udržení kontaktu přispívá akceptace kolísající pozornosti, zabíravosti. Dítě trpělivě vracíme k tematu rozhovoru, ale také někdy Akceptujeme jeho tematické „úlety“, projevíme zájem o jím spontánně takto otevřená temata. V kontaktu s rodiči dítěte se klidně zdržme negativního hodnocení chování dítěte, to již rodiče znají odjinud.

V medikaci hyperkinetiků užívaná psychostimulancia nevedou začasté k výraznému zklidnění. Významně však u většiny těchto dětí zlepšují pozornost a školní výkon. Rodičovské stesky na to, že účinku medikace si nevšimli jsou také způsobeny tím, že se stimulaci podávají ráno, než jde dítě do školy a v průběhu vyučování jejich účinky ustupují.

Po probrání několika okruhů problematiky psychicky alterovaného dítěte by se slušelo, abych se pokusil o nějaké shrnutí. Existuje-li nějaké obecné pravidlo ke kontaktu s nemocným a psychicky alterovaným dítětem, vyplývá z toho, že děti jsou mnohdy citlivějšími pozorovateli nás samých, než my pozorovateli dětí. Aniž o tom děti mluví, dokážou většinou velkoryse odpustit mnoho našich nedostatků, pokud cítí, že náš zájem o ně je skutečný. Nemusíme si být v přístupu k dítěti jisti tím, co máme dělat a jak se máme k němu přiblížit. Měli bychom si však být jisti, že se mu přiblížit chceme. A stačí na chvilku.